骨髓移植巨細胞病毒治療

發表日期:2006-10-22

巨細胞病毒感染是移植病患最大的夢魘,無論是造血幹細胞,或腎臟、心臟、肺臟、肝臟等移植病患,皆可經由移植物,輸血及過往感染的再活動而發生巨細胞病毒臨床感染,一旦發生死亡率高,由於巨細胞病毒大眾感染率平高達百分之八十以上,經由上述三途徑使病患發生移稙後巨細胞病毒感染實無法避免,除近年已証實使用乏白血球血品(leucocytc depletion blood product)或使用白血球移除輸血過濾器(filtratin)可有效避免巨細胞病毒感染,但從腎臟移植經驗所見,移植物傳染巨細胞病毒危險性較輸血途徑高二十倍,因此任何涉及巨細胞病毒血清陽性的移植皆是感染的高危險群,尤其受移植患者本身若為血清陽性尤然,據美國約翰霍金斯骨髓移植小組報告:平均有46%異體骨髓移植病患發生巨細胞病毒感染,可幸多屬無明顯床症狀者,但接受非親屬不完全吻合捐髓,或乏T細胞骨髓移植,或發生移植後嚴重急性移植物對抗宿主疾病(severe GVHD)者皆易罹患巨細胞病毒感染,其中以血中病毒原表現者約12%,平均出現在移植後44天,百分之三十七病患於移植後55天發生血清轉變,對病患危害最深的莫過於引起巨細胞病毒間質性肺炎,約佔全部間質性肺炎病例的百分之八,一旦發生,死亡率高達百分之八十。

因此臨床傾向對上述高危險群作預防性治預,但使用gancicloveir(GCV)預防治療(Prophylaxis)可導致不必要的白血球減少症及增加真菌及細菌感染率,發生率分別為18%與28%。因此近年又改為施行ganciclovir先假想治療(pre-emptive therapy),依據移植後每週巨細胞病毒篩檢結果,包括巨細胞病毒病變培養(shellvial culture assays),分別可以免疫化學染色法,pp65作血中白血球內病毒原定量(antigcncmia assay),以PCR,及即時PCR方式進行病毒DNA檢定,希望藉此減少不必要的抗病毒治療,以減輕併發症,因此眾多研究分析各種巨細胞病毒試驗診斷臨床症狀巨細胞感染症的準確度,以求作為ganciclovir先假想治療的依據。因為長期ganciclovir先假想治療會引起遲發性巨細胞感染症(latc CMV disease),造成高死亡率,常常發生在經起過四週ganciclovir先假想治療的患者,骨髓移植病患存活超過一百日者平均有10%會發生遲發性巨細胞病毒感染症,但分析顯示超過四周或少於四週ganciclovir先假想治療的病患其發生率分別有23%與2%之別,乃因ganciclovir治療有骨髓抑作用,另一易發生遲發性巨細胞病毒感染症的危險因子則視乎是否有發生急性移植物對抗宿主疾病,因會延遲免疫力完成期限,使特殊針對巨細胞病毒免疫反應力受阻,若移植後並無發生急性移植物對抗宿主疾病,則不易發生遲性巨細胞感染症,因此臨床冀求找出巨細胞病毒感染最有效的診斷試驗,可儘量縮短先假想治療療程,現時ganciclovir先假想治療多採用即時PCR試驗,當連續兩次PCR試驗陽性時,即行給予ganciclovir 5mg/kg先假想治療,每天二次給予,為期14天,治療兩週後仍呈陽性反應時,得續給予ganciclovir或foscarnct 60mg/kg每天二次,直至陰性反應為止,兩周及三周的ganciclovir先假想治療對巨細胞病毒控制率分別為51%及78%,經兩周ganciclovir治療後,90%病例皆呈培養陰性,故培養之偵測敏感度遠不及PCR自不在話下,而臨床症狀巨細胞感染症則給予兩週ganciclovir 10mg/kg/day及巨細胞病毐免疫球蛋白(CMV hyperimmunoglobulin)0.2g/kg/day,分別第1,3,5,7及第十四天給予,其間中性球下降至1000/ul以下時,開始注射G-CSF,若仍續降至500/ul時,則需停藥,直至回昇至1000/ul時再行給藥,目前有研究倡導利用即時PCR或血中病毒原高低配合臨床急性移植物對抗宿主疾病評估作為ganciclovir先假想治療依據,當低血中病毒原伴隨發生II至IV度急植物對抗宿主疾病傾向先假想治療,可有效降低臨床巨細胞病毒感染症死亡率,故易發生巨細胞病毒感染的危險因子包括血清陽性的受髓捐髓者,以年齡超過四十歲血清陽性的受髓者尤甚,其他危險因子尚包括乏T細胞骨髓移植,非血緣不吻合骨髓移植,再配合上述PCR及血中病毒原測定,可作有效ganciclovir先假想治療之依據,而近日更有報導指出周邊血幹細胞移植較骨髓有較低巨細胞病毒感染發生率,其原因究竟來自周邊血幹細胞移植較少發生急性移植物對抗宿主疾病之故,抑或是經G-CSF驅動的周邊血幹細胞有較佳的免疫恢復力所導致,其機制真相尚有待証明。

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