多發性骨髓瘤

發表日期:2006-10-21

簡介

多發性骨髓瘤為一種生長較為緩慢的單株性(Monoclonal)B細胞惡性腫瘤,好發於老年人,它佔所有血液惡性腫瘤的百分之十,其成因目前仍不是非常的清楚,過去這些年來常被人提到的致病因包括遺傳傾向、暴露於輻射、以及反覆性的抗原刺激,其中又以後者最廣為大家所接受。

治病機轉

骨髓瘤的細胞都來自同源(Monoclonal),這些可能是受到不斷抗原刺激所產生的惡性細胞在附著於骨髓間質後,刺激骨髓環境釋放許多細胞激素,其中最主要的是IL-6及蝕骨細胞活化因子(OAF)。IL-6在多發性骨髓瘤的作用非常多樣化,它在這類病人可刺激骨髓瘤細胞增生,但對這些增生的細胞卻無法幫助他們分化成熟;另一方面,IL-6這類病人臨床表現上的貧血及腎功能不全也扮演相當關鍵的角色。而OAF則可刺激蝕骨細胞的作用,造成骨頭的破壞及臨床上之高血鈣。

臨床表現

常用的症候有下列幾種:

感染: 感染最主要是因骨髓瘤細胞製造了許多沒有功用的免疫球蛋白,而正常的免疫球蛋白受到「排擠」,製造量大幅下降,因此感染的機會大增,最常見的感染是肺炎,其次是泌尿道感染(包括腎盂腎炎)。

貧血: 幾乎絕大部份的這類病人都有貧血。目前認為貧血跟前述的IL-6有很大的關聯。

腎功能不全: 成因很多,包括免疫球蛋白輕鍊或類澱粉沈著,高血鈣、高尿酸、IL-6、甚至腎盂腎炎的感染,都可能引起腎功能的變化。初始診斷的骨髓瘤病人,都會給予較多的點滴輸注水分補充,就是希望能減少輕鍊沈著或高血鈣引起的腎功能惡化。

骨頭疼痛: 骨髓瘤在骨頭破壞造成的症狀,嚴重甚至可致病理性骨折。

神經學症狀: 可以是中樞神經的腫瘤侵犯(即漿細胞瘤,Plasmacytoma)脊椎壓迫性骨折,或是類澱粉沈積於週邊神經造成。臨床上從手腳麻痺,肌肉無力,到類似中風的症狀都可能出現。

血液黏稠度增加: 臨床上的症狀包括出血不止、循環不良、頭暈頭痛等。通常是因骨髓瘤所製造的免疫球蛋白形成多合體(polymers)所致。治療首要選擇是血漿置換術(plasmapheresis)。

類澱粉沈著症: 主要是因伴隨骨髓瘤而來的一種不可溶性蛋白質的沈積。臨床表現包括腕道症候群、腎病症候群、心肌病變、巨舌症等都有可能出現。

診斷

骨髓瘤病人的血液或尿液的蛋白質電泳分析可找到單株的免疫球蛋白;骨髓抽取及切片則可見到比例明顯增加的漿細胞(超過10﹪以上),免疫染色顯示這些漿細胞均製造同一種的免疫球蛋白。典型的病患在脊椎、頭骨、及長骨的X光片還會顯示出蝕骨病變。

分期

多發性骨髓瘤的分期是以臨床上的表現及實驗室數據來推測癌細胞數目,並依此來作為預後及存活率之評估。

詳細分期及存活率分別見表一及表二: 表一:多發性骨髓瘤分期

治療

傳統化學治療: 以類固醇為基礎的化療,仍是目前最普遍的治療方法。常見的選擇有二種:(1)口服的Melphalan+Prednisolone,每個月一次,每次給四天;(2)靜脈連續注射96小時的Vincristine+Adriamycin+Decadron,也是每個月一次。通常經過幾次化療後,對治療有反應的病人會進入平原期(Plateau phase),此時癌細胞是在一個較不活動的狀態,就可以考慮停止化療採觀察的態度;至於對化療反應不佳或病程未進入平原期的病人,則須持續化療或改採他種治療方式。

干擾素(IFN-α): 目前已知此藥並無法改善病人的存活率,但對已進入平原期的病人卻可延長其在平原(即腫瘤靜止)的時間,因此目前多用於此類病人。

Thalidomide: 此要在數十年前是十分常用的安眠藥,後因致畸胎的副作用而被禁用,今年來發現它有抑制腫瘤血管新生之作用,已被證實對骨髓癌患者確有其療效。

骨髓移植: 自體骨髓移植構想來自於以往加高劑量的化療確可提高療效,但延長的血球低下期卻大幅增加治療期間的死亡率,若在高劑量的化療後輸注自己的造血幹細胞(即所謂自體骨髓移植),則治療的安全性可大幅提高。在選擇此項治療時病人的年紀和一般健康狀況是重要的決定因素。而異體骨髓移植,因為移植體抗宿主作用的風險及較高的治療相關死亡率,對於多是老年人為主的骨髓瘤病人並不適合。至於近幾年發展的迷你骨髓移植(mini-transplant),因為化療劑量稍低(屬中高劑量),治療風險也對減小,如果慎選健康狀況良好的病人則治療對象在國外已可達六十幾歲的病人,這可能是未來治療的展望。