兒童急性淋巴性白血病

發表日期:2006-10-21

案例

楊小弟從小就健康活潑,體格健壯,很少生病。雖常流鼻水或偶有小感冒,但很少看醫生。剛過十三歲生日,他開始咳嗽、流鼻水、有輕微發燒,因為症狀輕微,他與家人皆不以為意。

然而一週之後,症狀似乎沒有改善,家人發現楊小弟愈來愈倦怠,一直抱怨自己很累要休息,全身骨頭酸痛,沒有食慾,只想睡覺。於是父親帶著他到急診室要求打點滴,開感冒藥。

看診發現,楊小弟滿臉倦容,體溫上升: 38℃,結膜蒼白,下肢與手肘有幾片明顯的淤青,仔細看臉上也有幾個小紫斑,但詢問病史並無明顯碰撞過;再仔細追問,楊小弟才提及最近生病後,刷牙時會有牙齦流血不止的情形。

醫師馬上抽血做血液常規檢查,五分鐘後,檢驗結果發現白血球高達二十萬,且幾乎全是不成熟細胞,嚴重貧血與血小板低下,於是建議楊小弟住入加護病房;初步診斷為疑似白血病,即血癌。

楊小弟的父親對於醫師的診斷雖然理智地接受,但精神近乎崩潰。送楊小弟到加護病房後,在加護病房外呆坐整夜,腦子裡盤旋的問題是:為什麼小感冒會變成血癌?

這個例子給我們的啟示是:楊小弟生病後有不正常的出血傾向(包括牙齦流血不止、淤血、紫斑),自己與家人卻沒有注意,雖發燒輕微但卻異常持續長達一星期之久(也可能更久但沒注意到),明顯貧血卻以為是生病後臉色不佳,明顯骨頭疼痛卻以為是感冒的相關症狀。這些異常的情形,綜合起來就知道絕非良性病。

不正常的出血常是身體出現問題的警訊。當血小板數目減少或功能發生問題時,容易在四肢需著力處如下肢、肩部、肘部引起皮膚出血而出現淤斑,平常刷牙時或稍加碰撞就容易牙齦出血不止,或身上無故出現紫斑;許多會侵犯骨髓的癌症如白血病,就容易引起血小板低下而有以上情形出現,此時應做血液常規檢查,或經醫師評估後,安排骨髓穿刺檢查。因此楊小弟刷牙時有牙齦異常出血不止,或一開始有小紫斑出現時,就應該知道要馬上找醫師了。

前言

白血病是最常見的兒童癌症;佔兒童癌症的三分之一。其中急性淋巴性白血病佔了四分之三,發病年齡的高峰為四歲。急性骨髓性白血病則佔五分之一,從出生至十歲間之發病機率差不多,至青春期有略為增加的趨勢。其他的白血病主要是慢性骨髓性白血病;兒童之慢性淋巴性白血病則非常稀少。在白人兒童,每年白血病的發生率為百萬分之42.1,在黑人兒童則為24.3。這之間的差異主要是黑人兒童之急性淋巴性白血病發生率較低所致。

各種白血病的一般症狀都大同小異,主要皆因引起骨髓功能嚴重破壞而導致。然而其特殊之臨床與實驗室表徵各異,且治療反應與預後也變異頗大。因此,以下先就最常見的急性淋巴性白血病做簡單介紹,希望對各位家長有所助益:

兒童的急性淋巴性白血病(以下簡稱ALL)

這是第一個可以靠化學治療與放射治療治癒的散佈性癌症。雖然它是令人望之生怯的癌症,由於近年來中樞神經預防之治療有效遏阻了中樞神經白血病的發生;目前大體而言,已有至少一半的治癒率。本症男孩比女孩常見,病因不明,然而在免疫不全或體染色體異常(如唐氏症患者)的病人發生機率較高。

病理

確定診斷要靠骨髓檢查,其分類需要根據細胞學、免疫學、與染色體的結果,其分類與預後、治療皆有很大關係。根據免疫學可分ALL為源自T細胞(T-ALL)或B細胞(B-ALL);其中以源自B-前軀細胞者佔大多數。兒童的ALL有高達80%至90%的染色體異常率;染色體異常與基因變異的類型對ALL的診斷、治療及預後都有影響。由於大部分的病人診斷時皆已散佈各處;包括廣泛的骨髓侵犯,週邊血出現不成熟細胞,與肝、脾、淋巴結的侵犯等;因此ALL不像其他癌症,它是不分期的。

臨床表徵

66%的病人,其症狀出現與診斷時間相距不到四週。一開始症狀不明顯,可能只有食慾不振、煩躁不安與疲倦,常有呼吸道感染且尚未復原。漸漸地,骨髓衰竭的症狀出現,包括蒼白,流血傾向與發燒,此時才得到正確診斷。

身體檢查時,大部分病人是蒼白的,50%有紫斑或黏膜出血,25%有體溫上升;且之前被認為是呼吸道感染或中耳炎引起的,淋巴腺腫大有時相當明顯,66%有脾臟腫大,25%有明顯骨頭疼痛與關節疼痛,腦壓增加的相關症狀包括噁心、嘔吐則比較少見。源自T細胞(T-ALL)者年紀通常較大,常為男性,且易有前縱膈腔腫瘤。

診斷

週邊血出現芽細胞時即可高度懷疑。但確定診斷要靠骨髓檢查;其通常已滿佈芽細胞。由胸部X光可知是否有前縱膈腔腫瘤,腦脊髓液檢查則可知是否有中樞神經侵犯。另外,尿酸與腎功能可能已有變化,在開始治療前要先做評估。

治療

ALL的治療依其臨床分類歸屬於何危險群而定。標準危險群預後最好,通常有以下的臨床表徵:年齡在一歲與十歲之間,發病時白血球計數小於100000/mm3,無前縱膈腔腫瘤或中樞神經侵犯,免疫學歸類為B-前軀細胞,且無特殊染色體變化者。其化學治療分為誘導期、持續期、加強期、與中樞神經復發之預防。誘導期約為四週,目標為達到緩解;即骨髓檢查看不見白血病細胞為止。使用的藥物通常為prednisone,vincristine,與asparaginase。持續期使用的藥物常為MTX與6-MP,為期長達2.5至3年。由於如果無預防中樞神經復發之治療,一半的病人將有中樞神經復發,而一般的化藥到達腦部的濃度不夠高,故需直接在脊髓腔內注射化學藥物(簡稱TIT)。頭部的放射治療雖能有效預防中樞神經之復發,但卻有神經學之後遺症,因此僅施行於高危險群的患者。

復發

骨髓為最常見的復發部位。因此,定期做骨髓檢查是必須的。一旦發現復發,就要使用更強效且之前未用過的化學藥物,且開始作骨髓移植之準備。除骨髓外,最常見的復發部位為中樞神經與睪丸,前者發生時,會有腦壓增加的症狀包括嘔吐、頭痛、疲倦等,此時TIT要改成每週一次,持續四至六週,至腦脊髓液檢查正常為止,接著需做頭部的放射治療。睪丸復發時,剛開始不易察覺,但一般會有無痛性腫大,確定診斷要靠切片檢查,發生時則需做局部放射治療。由於中樞神經或睪丸復發後,常伴隨著骨髓復發,因此全身性的化療也需一併加強。

預後

治療與預後最有關係。其他如發病時白血球數愈高者,似乎治癒率愈低;發病年齡大於十歲或小於一歲者,預後比一歲至十歲間發病者差;染色體異常方面,如果是染色體數目異常增加(大於五十)則治療效果好,若為費城染色體(第九對與第二十二對染色體轉位)或第四對與第十一對染色體轉位者,則預後不好;因此部分學者建議,有這些染色體轉位的病人,在第一次緩解時就應該接受骨髓移植。

努力方向

化學治療與放射治療不免有副作用;如何減少治療中與長期存留的副作用,使病童能有更好的生活品質及成長發育,且減少身心傷害;例如減少使中樞神經系統有後遺症之治療,是目前努力的目標。