一、急性間歇性紫質症
 
台北榮民總醫院小兒部 洪君儀醫師
簡介：
紫質症是一群遺傳性或後天性疾病之總稱。其肇因於人體血質(heme)合成路徑之酵素部份或完全缺乏，導致紫質或其前驅物異常增加，堆積於組織內而致病。患者因這些物質之異常堆積而有皮膚光敏感性或神經症狀之表現。
   
流行率與遺傳性：
急性間歇性紫質症是最常見的遺傳性紫質症，在北歐、英國盛行率最高。流行率於歐洲為十萬分之一∼二，於芬蘭為十萬分之二點四。
屬於體染色體顯性遺傳。
此症缺乏之酵素為PBGD (porphobilinogen deaminase)，好發於青春期後，女性比男性常見。
   
臨床表現：
腹痛（廣泛性或局部性）是最常見的症狀，亦常是急性發作的前兆。其他常見的腸胃症狀還包括噁心、嘔吐、便祕、腹瀉、腹脹、腸塞等。
尿滯留、尿失禁、排尿疼痛也偶爾可見。嚴重病例之尿液會因尿中排出大量異常物質經氧化而成紅葡萄酒（portwine）之色澤。
其他症狀包括心搏過速、高血壓、發燒、躁動不安、顫抖等。急性發作時高達40%病人會有持續性高血壓。
神經病變是常見的症狀。肌肉無力常由下肢近端開始，也可侵犯手臂及下肢遠端。運動神經病變也可侵犯至中樞，導致腦幹痲痹，甚至呼吸衰竭而死亡。感覺神經病變也可能發生。急性發作可伴隨抽筋，尤其是嘔吐而致低血鈉、輸液治療不適當、或腦內分泌異常抗利尿荷爾蒙時，其病程變異性相當大，可持續數日至數月不等。
急性間歇性紫質症較不會有皮膚方面的表現。
   
誘發因子：
肝內酵素ALAS（δ-Aminolevulinate synthase）活性增加時。
內分泌因素: 女性常見，尤其在月經期間，青春期前很少發病。
卡路里因素: 卡路里攝取不足常導致惡化。
藥物: 如巴比妥鹽，性荷爾蒙等，尤其是可誘發細胞色素p450者。
   
實驗室檢查：
尿中ALA（δ-Aminolevulinic acid）與PBG（porphobilinogen）平常不一定增加，但是急性發作時上述物質包括紫質（porphyrin）會大幅增加，此時血清中這些物質之濃度也會上升，至於糞便中的紫質通常是正常的。
   
診斷：
急性間歇性紫質症分成三型；第一型、第三型之大部分患者（85%）可由紅血球上之PBGD (porphobilinogen deaminase)酵素活性減弱得到診斷，第二型患者則須測非紅血球細胞之PBGD酵素是否缺乏或直接偵測其突變之基因。
   
治療：
平常應攝取足夠的營養，避免使用會引起惡化的藥物，如有生其他病或感染時要馬上治療，如果嚴重病例對治療無反應者，可由點滴給予醣類每天至少三百克，點滴給予血基質（hematin 4 mg/kg q12h）也有效。鼻內或皮下使用長效黃體激素相似物（LHRH）可抑制排卵而大幅降低週期性之月經期間發作。合成之血質(heme)相似物，如Sn-mesoporphyrin，能抑制血質氧化酵素活性而減少ALA（δ-Aminolevulinic acid）、PBG（porphobilinogen）與紫質（porphyrin），效果不錯。
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二、成人『原因不明血小板減少性紫斑症』
 
台北榮民總醫院 陳健驊醫師
  　　所謂「原因不明血小板減少性紫斑症」，顧名思義即是找不到任何可能致病的原因所導致的血小板數量減低。這種疾病在小孩和成人均會發生，所不同的是小孩多發生在二到四歲，病程多為急性，出現紫斑的機率較大也較嚴重，但未經治療而自發性痊癒的機會亦高，約有85%的病童會自動痊癒。而成人則多好發在四十歲以下的年輕女性，病程多為慢性，症狀通常較輕微，但自發性痊癒的機會低，通常需要治療。

　　在發生率方面，小孩每年每十萬人中約有五個人會發病，男孩女孩發生機率相等。成人則每年每十萬人中約有七個人會發病且有70%多發生在四十歲以下的年輕女性。死亡率在小孩及成人均很低，小孩約小於百分之一，而成人則小於百分之五。發病機轉至今仍未明瞭，但多數學者認為是自己體內產生抗體來對抗自己的血小板，而造成血小板加速破壞所致。

　　「原因不明血小板減少性紫斑症」的確定診斷，首先要排除所有可能造成血小板數量減低的原因，例如最常見的是藥物( 抗凝血劑、磺銨類及奎寧類)所造

　　成的血小板數目降低、懷孕、感染慢性肝病、先天性血小板數量減低以及自體免疫疾病 (如紅斑性狼瘡等)。病人的症狀為身上容易瘀血、出現瘀斑疹、女性月經血量增加，另外，嚴重血小板減少的病人可能會有牙齦出血、流鼻血或血尿等症狀。理學檢查方面，絕大多數均為正常，不會有肝脾腫大的現象。骨隨檢查除了可見到原巨核細胞和巨核細胞的數目增加及細胞核葉數增加(此即暗示著血小板製造增加)以外，其餘均為正常。

　　治療方面，此類病人若血小板數量高於三萬以上，通常不需接受治療。第一線用藥是高劑量腎上腺類固醇 (1-2 毫克/公斤/天)，病人若有反應，血小板的數目會在幾天內開始上昇，使用一段時間後可降低腎上腺類固醇的劑量。若使用類固醇治療無效，則可使用免疫球蛋白注射 (1-2 毫克/公斤/天持續2-5天)，來抑制身體的免疫反應，降低血小板破壞速度，使數量增加。當藥物治療4-6週後，血小板數量仍低於三萬時，可考慮脾臟切除術來減少血小板的破壞並去除一個血小板抗體製造的地方。約有75%的病人術後血小板數目會迅速昇高但需注意脾臟切除後感染的危險。有少部份的病人在切除脾臟後仍無法使血小板數目增加，此時可嘗試使用 (1) Danazol－一種合成的男性荷爾蒙阻抗劑，具壓抑單核細胞吞噬的功能並可使血小板數目上昇。(2)注射Vinca alkaloids,vincristine或vinblastine，可使血小板短暫昇高但少有長期的效果。(3)Azathioprine (4)注射高劑量γ球蛋白 (400毫克/公斤/天持續五天) (5)Cyclophosphamide－除非其它藥物治療無效才考慮使用，因此藥有致白血病的可能。對於嚴重血小板數目低下的病人，給予補充濃縮血小板的效果很差，因外來的血小板會刺激人體產生更多的抗體來對抗，使得血小板破壞速度增加，故只能短暫地增加血小板的數目。但對於血小板數目嚴重低下 (小於一萬)，或是大量出血甚至於威脅生命時，給予濃縮血小板及高劑量腎上腺類固醇治療，仍是挽救生命所必需的。
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三、兒童之特發性血小板低下性紫斑症
 
台北榮民總醫院小兒部 洪君儀醫師
歷史：
歷史上第一次描述有關特發性血小板低下性紫斑症（以下簡稱ITP）是在1735年；Werlof描述一位年輕女性突然出現皮下出血、瘀血，與黏膜出血，此病人的病情後來自動地完全恢復，當時稱為Werlof氏症。在十八世紀當時，敗血症合併散佈性血管內凝血是紫斑症的常見原因，而這些病人必死無疑，因此這位女性在出現紫斑後，竟能奇蹟似的復原，相當令人驚奇。經過一百多年後才知道，血流中的“血小板”減少是引起Werlof氏症的原因。
   
前言：
ITP是兒童時期最常見的血小板低下症；臨床上常見的表現是平日健康活潑的小孩，身上突然出現瘀傷與皮下出血。其出血也可以是紫斑、流鼻血、血尿或腸胃道出血，與偶然可見的顱內出血等。血液常規檢查可見血小板數目明顯低下，而骨髓中的血小板前驅細胞是增加的。急性ITP好發年齡為二至四歲，大於十歲或小於一歲發病者，日後比較容易變成慢性ITP。男女比例於兒童ITP約相等，而成人ITP則以女性居多；為3:1。
   
病因：
本症常與病毒感染有關；約70%的病例發病前有呼吸道病毒、麻疹、德國麻疹等感染，平均從病毒感染至紫斑出現是二星期。至於血小板低下的原因似乎與免疫機轉有關；有些病人血中可測得抗血小板抗體。目前仍無血清學的檢查可作此症之診斷。
   
臨床診斷：
發病通常是急性的，淤青與全身散佈的紫斑在病毒感染或打疫苗後一至四星期出現；不過有些病人之前並無病毒感染的證據。這些出血點通常成不對稱性，下肢居多。黏膜出血可以很明顯，甚至在牙齦與嘴唇出現血泡；鼻血流不止也很常見。最嚴重的是顱內出血，但只有不到1%的病人會發生。此症不會有肝脾腫大、淋巴結腫大。除非出血相當嚴重，否則臨床上病人看起來相當自在。會自發性出血的急性期持續約一至二星期後，即使血小板仍持續低下，自發性的黏膜出血也會改善。
   
實驗室檢查：
血小板數目可低至兩萬以下，血小板功能試驗如出血時間、血栓形成時間呈異常，而白血球、紅血球通常是正常的；除非出血很厲害否則不會貧血。骨髓檢查可見正常的白血球與紅血球前驅細胞，而血小板前驅細胞通常是正常或增加的。
   
鑑別診斷：
必須先排除會侵犯骨髓的一些疾病。血小板低下性紫斑可以是系統性紅斑狼瘡、愛滋病、或淋巴瘤等症的前驅症狀，不過這種相關性於兒童較少見，而較常見於青壯年，故青壯年的患者之有關系統性紅斑狼瘡與愛滋病的血清學檢查是需要的。一歲以下的幼兒罹患此症則要考慮是否與遺傳有關（特別是男性）。
   
治療：
即使不治療，預後仍非常好。75%的病人於三個月內（大部分於八週內）完全恢復。嚴重的自發性出血與顱內出血（＜1%）通常只侷限在疾病初期，過了急性期，自發性出血的傾向就慢慢消失。90%的病童於9~12月內血小板數目會恢復正常，且通常不會再復發。
輸血小板濃縮液只有暫時效果，因為輸入的血小板只能短暫存活；但有發生危及生命的出血之可能時，輸血小板濃縮液是必須的。
如果病情相當輕微，且無視網膜出血或黏膜出血，則毋須特別治療。但患童必須保護使其不受到創傷或跌倒。
靜脈注射免疫球蛋白有助於提昇血小板，而類固醇藥物雖然無法讓日後變成慢性血小板低下症的病例減少，但其使用確實能降低疾病嚴重度與縮短急性期。病情較嚴重者，類固醇之使用是必須的，需持續用到血小板數目恢復正常或治療持續已達三星期。若血小板低下持續達4~6月之久，則可嘗試第二個療程的類固醇與免疫球蛋白。
若血小板低下持續超過一年，或血小板嚴重低下且對類固醇治療無反應者，則需考慮脾臟切除；約65~88%的病人於脾臟切除後，血小板即迅速上升。
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四、血栓性靜脈炎—癌症的可怕徵兆
 
台北榮總腫瘤科 楊慕華醫師
  　　在癌症的徵兆之中，為人們所熟知的如不明原因的腫塊，體重下降、食慾減退、不癒合之傷口等，通常較不易被忽略或遺漏；但是有一種癌症的徵兆，不但一般人不熟悉甚至連醫師都可能因大意而沒有注意，那就是—血栓性靜脈炎。

　　血栓性靜脈炎，顧名思義就是靜脈被血栓阻塞後所造成的靜脈炎。通常病人可能會有單側肢體浮腫、疼痛，發生部位以上肢較多，有時在肢體上可找到一條紅腫發炎的靜脈，嚴重之靜脈栓塞也可能造成肢体之壞死。造成靜脈栓塞的原因，是因為腫瘤細胞（如肺癌、胃癌、胰臟癌等腺癌）分泌促成血液凝固之組織因子，導致血栓產生而阻塞靜脈。臨床上要注意的是一個先前沒有腫瘤病史的病患，如果突然產生血栓性靜脈炎，就必須特別考慮癌病引發的血栓靜脈炎的可能性，尤其是病人屬中老年等高危險群。此病在英文稱為Trousseau症後群，是為了紀念發現此病的Trousseau醫師而命名的，弔詭的是Trousseau 醫師最後居然也是因此病去世。

　　此病最重要的臨床意涵，是在於提醒病患及臨床醫師不要忘記隱藏性癌症的可能性。所以若是有不明原因的單側肢體腫痛及靜脈發炎，千萬不要掉以輕心而錯失早一步診治的機會，至於本病的治療大概可分兩部份：?針對栓塞部份：必須投予抗凝劑，如肝素，以避免血栓繼續形成，現在有效果優良不需靜脈連續注射的低分子量肝素，對此病療效特別好。血栓溶解劑在本病並不建議使用，因為過去的臨床研究並沒有顯示接受血栓溶解治療的病患有較佳之治療結果。此類病患在症狀解除後，可能必須長期服用口服抗凝劑以避免再發。A另外，最重要的當然是針對病患本身之癌症加以治療，當癌症控制時此症狀自然會消失。

　　最後要強調的是，雖然血栓性靜脈炎很可能是癌症之徵兆，但是在沒有確定診斷之前也不要完全排除其他可能會引起凝血功能異常之血液疾病，以免誤導了治療的方向！
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五、蠶豆症與葡萄糖六磷酸去酉每缺乏症
 
台北榮民總醫院小兒部 洪君儀醫師
前言：
葡萄糖六磷酸去氫酉每缺乏症俗稱蠶豆症；顧名思義，其肇因於紅血球之葡萄糖六磷酸去氫酉每（G6PD）缺乏。由於控制葡萄糖六磷酸去氫酉每的基因位於X染色體上，因此，此症為性聯遺傳，好發於男性，女性少見。
約13%非洲裔美國人有該基因之突變，使得紅血球G6PD的活性降至正常之5~15%以下。義大利、希臘、地中海區、中東、非洲與亞裔族群發生率亦較高，約5~40%有該基因之突變。患此症之男性或同合子之女性患者其G6PD活性少於5%。帶原女性之部份紅血球完全正常，部份紅血球G6PD活性降低，然而暴露於氧化性藥物後少有嚴重溶血情形。
   
臨床表現：
常見病人食入氧化性物質後24至48小時產生症狀。藥物如阿斯匹靈，磺胺藥，抗瘧藥等為常見引起溶血的重要原因，其他藥物還包括nalidixic acid, chloramphenicol, nitrofurantoin, vitamin K 類藥物, phenacetin, probenecid, methylene blue等，與化學物質如benzene，naphthalene等。有些病人食入蠶豆（地中海地區主食之一）後會產生急性嚴重溶血，蠶豆症（favism）因此名之。溶血的嚴重度與食入物質之種類、數量，與病人G6PD缺乏的程度有關。嚴重的病例會發生血紅素尿，黃疸，血紅素降低而危及生命。另外，感染也可導致溶血。
罹患此症之早產兒可能會自發性溶血，而足月兒不會。希臘與中國人的新生兒中，G6PD缺乏症是高膽紅素血症的重要原因之一，可導致核黃疸（kernicterus）。若產婦懷有G6PD缺乏症之胎兒，則需注意其懷孕中食入之氧化性藥物可經由胎盤傳給胎兒而導致胎兒之溶血及黃疸，應避免之。
   
實驗室檢查：
急性溶血會導致血色素、血比容及血色素結合蛋白（haptoglobin）下降。嚴重時，游離之血色素可出現於血漿及尿液中。以活體染色可見紅血球有漢氏小體（Heinz body）之包涵體，然而含有包涵體之紅血球很快就被移除，故三至四天後就不見了。血液抹片可見紅血球碎片，與網狀紅血球增生（約5~15%）。
   
診斷：
診斷需直接或間接測定出紅血球之G6PD之活性減少；以直接法可測出患者之G6PD活性低至10%以下。白種人、亞洲人之G6PD活性下降比非洲裔美國人更明顯。當溶血剛發生時，由於老舊的紅血球皆已發生溶血，此時血液中剩下的為新製造的網狀紅血球與年輕之紅血球，此兩種紅血球之G6PD濃度原來就比較高，容易造成測定之結果呈現較高數值，故應延至數週後再行測定。因此，當急性溶血血中網狀紅血球增生，而此時測定之G6PD活性為正常時，並無法排除蠶豆症之診斷。
 
預防及治療：
預防溶血最重要。如果可能的話，對於高盛行率族群之男性，於投予氧化性藥物前皆須先做G6PD活性之檢查。平常劑量之阿斯匹靈與磺胺藥並不會引起溶血，但阿斯匹靈用於治療風濕熱之高劑量（60~100 mg/kg/day）則可引起嚴重溶血，此時應馬上停藥，給予支持性治療，必要時還需輸血。